این روش برخلاف روشهای گروهی که بر میانگین تاکید دارند و در نتیجه اطلاعات فردی را در نظر نمیگیرند، اطلاعات لازم را در مورد تاثیر متغیر مستقل یا روش آزمایشی بر تک تک آزمودنیها به دست میدهد (سیف، ۱۳۸۲) و در آن به تغییرات رفتاری افراد محدودی توجه میشود. طرحهای تجربی تک موردی نسبت به مطالعات موردی از نظر کنترل شرایط ناخواسته مناسبتر هستند (کزدین[۲۲۸]، ۱۹۹۲). به همین دلیل و با توجه به نکات مثبت طرحهای تجربی تک آزمودنی (مانند داشتن کنترل نسبی روی شرایط آزمایش، سنجش مداوم و سنجش خط پایه)، در این پژوهش از طرح تجربی تک آزمودنی استفاده شد.
جامعه آماری
جامعه آماری این پژوهش را کلیه زوجین متعارض شهر تهران در شهریور سال ۱۳۹۳ تشکیل دادند.
حجم نمونه، روش نمونهگیری
پس از گزینش بیماران به صورت نمونهگیری در دسترس، زوجینی که واجد ملاکهای شرکت در پژوهش حاضر بودند، انتخاب شدند. ابتدا تعارض زوجین توسط کلینیک مورد ارزیابی قرار گرفت، سپس تعارض زوجین توسط پژوهشگر نیز با انجام مصاحبه و همچنین با بررسی نمره کسب شده از پرسشنامه تعارضات زناشویی محرز شد. سایر ملاکها برای انتخاب زوجین عبارت بودند از :
-
- تعارض زوجین به عنوان شکایت اصلی زوجین اعلام شده باشد.
-
- هر دو نفر زوجین در جلسات درمان شرکت کنند.
-
- در محدوده سنی ۲۰ تا ۵۰ سال باشند.
-
- تحت درمان روانپزشک و روانشناس دیگری از چهار ماه پیش از شروع پژوهش قرار نداشته باشند.
-
- تحصیلات آنها در سطح دیپلم و بالاتر باشد.
-
- بیماران رضایت خود را برای شرکت در جلسات درمان اعلام نمایند.
ترک کردن جلسات درمانی توسط یکی از زوجین یا هر دوی آنها، و یا قرار گرفتن تحت درمان روانپزشک و یا روان درمانگر دیگری به طور همزمان، به عنوان ملاکهای خروج از پژوهش انتخاب شدند.
پس از مشخص شدن زوجین واجد شرایط، ابتدا یک زوج انتخاب شدند و به صورت آزمایشی تحت درمان استرسزدایی مبتنی بر ذهنآگاهی همراه با راهبردهای نظمجویی شناختی هیجان قرار گرفتند. پس از به نتیجه رسیدن درمان بر روی این زوج و تایید استاد راهنما، پژوهش به صورت رسمی آغاز شد. برای پژوهش حاضر پنج زوج مطابق با ملاکهای پژوهش انتخاب شدند که دو زوج با درمان استرسزدایی مبتنی بر ذهنآگاهی، دو زوج با راهبردهای نظمجویی شناختی هیجان و یک زوج با ترکیب استرسزدایی مبتنی بر ذهنآگاهی و راهبردهای نظمجویی شناختی هیجان، تحت درمان قرار گرفتند.
فرایند درمان برای زوجین تحت درمان استرسزدایی مبتنی بر ذهنآگاهی به مدت ۸ جلسه ۵/۱ ساعته، برای زوجین تحت درمان با راهبردهای نظمجویی شناختی هیجان به مدت ۸ جلسه ۵/۱ ساعته و برای زوج تحت درمان با استرسزدایی مبتنی بر ذهنآگاهی همراه با نظمجویی شناختی هیجان به مدت ۱۰ جلسه دو ساعته پیگیری شد.
چهار زوجی که تحت درمانهای استرسزدایی مبتنی بر ذهنآگاهی و نظمجویی شناختی هیجان قرار داشتند، در جلسه پیش از درمان، جلسه سوم، جلسه ششم، پایان جلسه هشتم و جلسه پیگیری؛ و زوجی که تحت درمان استرسزدایی مبتنی بر ذهنآگاهی همراه با نظمجویی شناختی هیجان قرار گرفتند، در جلسه پیش از درمان، جلسه چهارم، جلسه هشتم، پایان جلسه دهم و جلسه پیگیری با کمک پرسشنامههای تعارضات زناشویی (MCQ)، پرسشنامه ذهنآگاهی بائر و همکاران (FFMQ)، مقیاس استرس ادراک شده کوهن (PSS) و مقیاس طرحوارههای هیجانی لیهی (LESS) مورد ارزیابی قرار گرفتند. این درمانها توسط پژوهشگر در مرکز خدمات روانشناسی بینش و تحت نظارت دکتر محمد حاتمی انجام گرفت.
گزارش بالینی بیماران
در ادامه شرح مختصری در خصوص زوجین حاضر در این پژوهش، ارائه میشود.
زوج اول، نظمجویی شناختی هیجان
این زوج به مدت ۵ سال است که ازدواج کردهاند و یک فرزند دختر ۵/۱ ساله دارند. آقا ۲۹ ساله، کارشناس ارشد مهندسی فناوری اطلاعات و شاغل در یک شرکت خصوصی نرمافزاری است. خانم ۲۶ ساله، دانشجوی کارشناسی ارشد مدیریت بازرگانی و خانهدار است. این زوج در دو سال اخیر تحت فشارهای اقتصادی و خانوادگی قرار گرفته و تولد فرزند و عدم مدیریت صحیح در تعاملات با خانوادههای طرفین نیز موجب افزایش استرس و تنشهای آنها شده است که خود به تعارض و اختلاف آنها دامن زده است و متقابلا تعارضات زناشویی، استرس آنها را افزایش داده و موجب کاهش عملکرد شغلی، اجتماعی و تحصیلی آنها شده است. این زوج همچنین از کمبود اعتماد به نفس رنج میبرند. آنها علاقه زیادی به همدیگر دارند و عنوان کردند سه سال اول زندگی مشترک آنها بسیار خوب سپری شده است. آنها در سال گذشته به درمانگر دیگری مراجعه کرده بودند اما از آن جایی که بهبودی در شرایط خود مشاهده نکردند درمان را قطع کردند. این زوج انگیزه شدیدی برای بهبود شرایط خود داشتند و در جلسه اول درمان پس از آشنایی با نحوه درمان نسبت به آن ابراز امیدواری و خوشبینی کردند. آنها در مراحل درمان و در انجام تکالیف همکاری خوبی با درمانگر داشتند. از ابتدای جلسه سوم درمان، زوج درمان را اثربخش اعلام کردند.
زوج دوم، نظمجویی شناختی هیجان
آقا ۳۳ ساله، کارشناس مهندسی مکانیک و شاغل در یکی از سازمانهای دولتی، و خانم ۳۱ ساله کارشناس حقوق و خانهدار است. ۶ سال از ازدواج این زوج میگذرد. دو سال و نیم پس از ازدواج، این زوج به علت تعارضات زیاد از هم جدا شده و طی مدت دو سال مراحل قانونی طلاق را پشت سر میگذاشتند که به واسطه راهنمایی تعدادی از اطرافیان تصمیم به زندگی مجدد گرفتند. آنها پس از گذشت ۷ ماه از زندگی مشترک مجددشان به جهت حل مشکلات و جلوگیری از بروز مجدد اختلافات شدید منجر به جدایی، به مرکز مراجعه کردند. این زوج تصمیم دارند به زودی صاحب فرزند شوند که این تصمیم را تا پایان جلسات درمان به تعویق انداختند. یکی از مهمترین مشکلات این زوج این طور عنوان شد که “اصلا نمیتونیم در مورد اختلاف نظرهامون صحبت کنیم چون سریع منجر به دعوا و دلخوری میشه". پس از بازگشت مجدد به زندگی، به دلیل مشکلات پیشین رابطه زوج با خانواده آقا قطع شده است و آقا به تنهایی و به صورت محدود با خانواده خود ارتباط دارد. در جلسه اول آقا نسبت به درمان خوشبین بود اما خانم نسبت به اثربخشی آن شک داشت. آقا از همان ابتدا همکاری و همراهی خوبی در درمان داشت اما ارتباط درمانی با خانم سخت برقرار شد و وی در دو جلسه اول با شک و تردید در درمان شرکت میکرد اما در ادامه نظر وی راجع به درمان کاملا عوض شد و با درمانگر همکاری کرد.
زوج سوم، استرسزدایی مبتنی بر ذهنآگاهی
آقا ۴۵ ساله، کارشناس مهندسی صنایع و مدیر برنامهریزی تولید یکی از کارخانههای تولیدی- صنعتی، و خانم ۳۹ ساله، کارشناس مهندسی نرمافزار است و به عنوان مدیر پروژه یا چند شرکت نرمافزاری به صورت پارهوقت همکاری دارد. ۱۱ سال از ازدواج این زوج میگذرد و آنها یه فرزند پسر ۴ ساله دارند. این زوج در طول زندگی مشترک مشکلات متعددی از جمله ابتلای خانم به سرطان، از دست دادن فرزندان دوقلوی خود به فشار بالای مادر در ماههای آخر بارداری و بستری شدن وی به همین دلیل به مدت ۴۵ روز در ICU و دست و پنجه نرم کردن با خطر مرگ و … را پشت سر گذاشتهاند. از سه سال گذشته به این طرف اختلافات این زوج افزایش شدیدی داشته است که تاثیرات منفی آن در خانم شدیدتر شده است و به افسردگی وی منجر شده است. تعارضات آنها رضایتشان از زندگی و عملکرد شغلی و اجتماعیشان را تحت الشعاع قرار داده است. این زوج و به ویژه خانم، تمایل زیادی به بهبود زندگی مشترک و شرایط خود داشتند، اما نسبت به اثربخشی درمان دچار تردید بودند. آنها در مراحل درمان با درمانگر همکاری داشتند و پس از طی چند جلسه خوشبینی آنها نسبت به درمان افزایش زیادی داشت.
زوج چهارم، استرسزدایی مبتنی بر ذهنآگاهی
این زوج ۲۴ ساله (خانم) و ۲۸ ساله (آقا) پس از ۲ سال آشنایی و ۲ سال نامزدی، یک سال است که ازدواج کردهاند و فرزندی ندارند. این زوج که آشنایی آنها به واسطه همکلاسی بودن در دانشگاه صورت گرفته است، هر دو مدرک کارشناسی مهندسی معماری خود را دریافت کردهاند. آقا در شرکت ساختمانی پدر خود مشغول به کار است و خانم در حال حاضر خانهدار اما جویای کار است. این زوج علیرغم علاقه شدید به همدیگر، از دوران نامزدی اختلافات متعددی را تجربه کردهاند که دخالت والدین، شرایط اقتصادی، تجربه کم، ساعات کار زیاد آقا و عدم آگاهی از مهارتهای زندگی را از جمله دلایل آن عنوان میکنند. هر دو انگیزه زیادی برای کاهش اختلافات و شرکت در درمان داشتند و از ابتدا نسبت به درمان امیدوار بودند.
زوج پنجم، استرسزدایی مبتنی بر ذهنآگاهی همراه با نظمجویی شناختی هیجان
آقا ۳۶ ساله، کارشناس ارشد مدیریت بازرگانی، و خانم ۲۹ ساله، دارای مدرک کاردانی معماری و دانشجوی کارشناسی گرافیک به مدت ۲ سال و نیم است که ازدواج کردهاند. آقا مدیر عامل یک شرکت بازرگانی است و خانم به صورت پارهوقت و تفننی با شرکت تبلیغاتی دوستش همکاری دارد. این زوج که پس از ۴ ماه آشنایی طی مدت کوتاهی ازدواج کردند، از همان ابتدای زندگی مشترک اختلافات شدیدی را تجربه میکردند. در واقع به گفته خودشان “از خوردن و پوشیدن و خندیدن گرفته تا انتخاب رنگ ماشین و محل زندگی و مقصد سفر” با هم اختلاف نظر دارند که در بسیاری از موارد به دعواهای شدید و قهرهای چند روزه منجر میشود. خانم با در میان گذاشتن اختلافات زناشوییشان با خانواده و دوستانش، مشکلاتشان را به حیطه خانواده و آشنایان نیز کشانده است که خود به اختلافاتشان دامن زده است. اختلافات و دعواهای این زوج به خشونت کلامی و پرخاش نیز منجر میشود و روابط آنها با شدت زیادی به سردی گراییده است. به دلیل تعارضات زناشویی خانم از استرس زیاد رنج میبرد و آقا دچار کاهش عملکرد محسوس شغلی و اجتماعی شده است. این زوج با ناامیدی به جلسه درمان پا گذاشته بودند و اذعان میکردند مشکلاتشان به قدری شدید هستند که با رواندرمانی بهبود نخواهند یافت. پس از طی سه جلسه از درمان بهبودی آشکار در تعارضات این زوج و کاهش مشکلاتی از قبیل استرس، موجب دلگرمی آنها به ادامه درمان شد و از این جا به بعد با همکاری بیشتری در درمان شرکت کردند.
ابزارهای پژوهش
پرسشنامه تعارضات زناشویی (MCQ)[229]
این پرسشنامه یک ابزار ۴۲ سؤالی است که برای سنجش تعارضات زن و شوهری توسط براتی و ثنایی (۱۳۷۹) ساخته شده است. این پرسشنامه هفت بعد از تعارضات زناشویی را میسنجد که عبارتند از : کاهش همکاری، کاهش رابطه جنسی، افزایش واکنش هیجانی، افزایش جلب حمایت فرزندان، افزایش رابطه فردی با خویشاوندان خود، کاهش رابطه خانوادگی با خویشاوندان همسر و دوستان، و جدا کردن امور مالی از یکدیگر. هر سؤال دارای ۵ گزینه است که از ۱ تا ۵ نمرهگذاری میشوند. حداکثر نمره قابل کسب در پرسشنامه ۲۱۰ و حداقل آن ۴۲ است. در این ابزار نمره بیشتر به معنی تعارض بیشتر و نمره کمتر به معنی رابطه بهتر است. هنجار (نرم) این پرسشنامه بر حسب نمره های استاندارد برای گروههای مطالعه و زنان و مردان به تفکیک محاسبه شده است. محتوای مؤلفه های پرسشنامه به گونه ای تهیه شده که با متغیر مورد نظر )تعارضات زناشویی) ارتباط نزدیک و مستقیمی دارند. مطالعات روانسنجی نشان داده است که این پرسشنامه دارای روایی محتوایی مطلوب است. ضریب آلفای کرونباخ برای کل پرسشنامه ۷۱/۰ و برای هفت مقیاس آن از۶۰/۰ (کاهش رابطه جنسی) تا ۸۱/۰ (کاهش رابطه با خانواده همسر) متغیر بوده است (ثنایی، ۱۳۷۹). براتی و ثنایی به منظور اندازه گیری پایایی و روایی، پرسشنامه مذکور را روی یک گروه ۱۱۱ نفری متشکل از ۵۳ مرد و ۵۸ زن که برای رفع تعارضات زناشویی خود به مراجع قضایی یا مرکز مشاوره مراجعه کرده بودند و نیز یک گروه گواه ۱۰۸ نفری زوجهای عادی متشکل از ۵۳ مرد و ۵۵ زن اجرا کردند. مقایسه میانگین دو گروه سازگار و ناسازگار در مردان و زنان بیانگر وجود تفاوت معناداری بین آنها میباشد، که می تواند دال بر قدرت تمیز آزمون در تشخیص زوجهای متعارض از نامتعارض باشد (ثنایی و همکاران، ۱۳۷۹).
پرسشنامه ذهنآگاهی بائر و همکاران (FFMQ)[230]
این پرسشنامه یک مقیاس خود سنجی ۳۹ مادهای است. بررسیها نشان داده است که همسانی درونی عاملها مناسب بوده و ضریب آلفا در گسترهای بین ۷۵/۰ (در عامل غیر واکنش بودن) تا ۹۱/۰ (در عامل توصیف) قرار دارد. همبستگی بین عاملها متوسط و در تمام موارد معنیدار بوده و در طیفی بین ۱۵/۰ تا ۳۴/۰ قرار دارد (نئوسر[۲۳۱]، ۲۰۱۰). در مطالعهای که بر روی اعتباریابی و پایایی این پرسشنامه در ایران انجام گرفته است، ضریب همبستگی پیش آزمون ـ باز آزمون این پرسشنامه در نمونه ایرانی بین ۵۷/۰ (غیر قضاوتی بودن) تا ۸۴/۰ (مشاهده) مشاهده شد. همچنین ضریب آلفا در حد قابل قبول ۵۵/۰ (در عامل غیر واکنش بودن) تا ۸۳/۰ (در عامل توصیف) به دست آمد (احمدوند و همکاران، ۱۳۹۱). نمره بیشتر در این پرسشنامه به معنای ذهنآگاهی بالاتر است.
پرسشنامه استرس کوهن (PSS)
مقیاس استرس ادراک شده[۲۳۲] در سال ۱۹۸۳ توسط کوهن[۲۳۳] و همکاران ساخته شده است. این مقیاس ۱۴ آیتم دارد و هر آیتم بر اساس یک مقیاس لیکرتی پنج درجه ای (هیچ، کم، متوسط، زیاد و خیلی زیاد) پاسخ داده میشود. این گزینهها به ترتیب نمرههای۰، ۱، ۲، ۳ و ۴ نمره میگیرند. ضرایب پایایی همسانی درونی مقیاس از طریق ضریب آلفای کرونباخ در دامنهای از ۸۴/۰ تا ۸۶/۰ در دو گروه از دانشجویان و یک گروه از افراد سیگاری در برنامه ترک به دست آمده است (کوهن و همکاران، ۱۹۸۳). در ایران روایی محتوایی این پرسشنامه توسط ۱۰ تن از استادان صاحبنظر دانشگاه علوم پزشکی مشهد تایید شده است. همچنین در پژوهش باستانی و همکاران (۱۳۸۷) پایایی نسخه فارسی به روش همسانی درونی ضریب آلفای کرونباخ آن ۷۴/۰ به دست آمده است (باستانی و همکاران، ۱۳۸۷). در پژوهش دیگری توسط سپهوند و همکاران در سال ۱۳۸۷ ضریب آلفای کرونباخ برای این مقیاس ۸۰/۰ محاسبه شد (سپهوند و همکاران، ۱۳۸۷). در این مقیاس حداقل نمره استرس درک شده ۰ و حداکثر آن ۵۶ است. هر قدر نمره کسب شده از این پرسشنامه بالاتر باشد، نشان دهنده استرس بیشتر است.
مقیاس طرحواره هیجانی لیهی (LESS)[234]
برای به کار بردن این مقیاس در جامعه ایران از روش ترجمه مضاعف استفاده شد. در مرحله اول ابتدا مقیاس توسط مولفان به فارسی ترجمه شد، سپس دو تن از اساتید روانشناسی و دو تن از اساتید زبان و ادبیات انگلیسی دو نسخه فارسی و انگلیسی این مقیاس را هم از لحاظ مفهومی و هم از لحاظ نگارش تطابق دادند و در مرحله بعدی نسخه فارسی توسط یکی از دانشجویان دکترای زبان و ادبیات انگلیسی ترجمه شد و در آخر مشکلات و ناهماهنگیهای موجود در نسخه ترجمه شده تصحیح گردید (محمد خانی و همکاران، ۱۳۹۲). این مقیاس دارای ۵۰ گویه است که با بهره گرفتن از یک مقیاس ۵ درجهای لیکرت نمره گذاری میشود (لیهی، ۲۰۰۲). نمره کسب شده بالاتر در این آزمون، به معنای شدت بیشتر طرحواره هیجانی است. در پژوهش لیهی که بر روی ۵۳ بیمار روانپزشکی انجام شده، ثابت شده است که اکثریت ابعاد ۱۴ گانه این مقیاس با همبستگی معناداری با اضطراب و افسردگی دارند (محمد خانی و همکاران، ۱۳۹۲).
ساختار درمان
در پژوهش حاضر از درمان استرسزدایی مبتنی بر ذهنآگاهی و راهبردهای نظمجویی شناختی هیجان استفاده شده است که در ادامه توضیح داده میشوند :
استرسزدایی مبتنی بر ذهنآگاهی
آموزش استرسزدایی مبتنی بر ذهن آگاهی توسط کابات زین در سال ۱۹۹۲ به کار گرفته شد. این تکنیک ترکیبی از تکنیکهای رفتاری آرامشآموزی و مراقبه است که شامل آموزش کنترل تنفس و توجه، مشاهده حسها و احساسات بدنی، توصیف این احساسات، پذیرش بدون قضاوت آنها و افکار همراه و حضور در زمان حاضر به خصوص در فعالیتهای روزمره میشود.
هر جلسه ملاقات در هفته به مدت ۹۰ دقیقه تشکیل خواهد میشود. شرکتکنندگان برای تمرین مدیتیشن با تمرکز حواس و یا حرکت فکر به مدت ۳۰ الی ۴۵ دقیقه در روز با سی دی آموزشی تمرین میکنند. جلسات آموزش کاهش استرس مبتنی بر ذهن آگاهی در پژوهش حاضر در ۸ گام ارائه شده است. جلسات اول تا چهارم بر رشد آرامش و ثبات ذهنی و جسمی شرکتکنندگان به منزله پیشدرآمد ظرفیت پاسخگویی اثربخش به چالشهای زندگی روزمره، تمرکز دارند. محتوا، تکالیف خانگی و تمرینهای هشیاری روزانه این جلسات با هدف پرورش و عملیاتی نمودن توانایی “توقف” و “مشاهده” در افراد طراحی شدهاند. در طی این جلسات، یادگیری بر موارد زیر متمرکز است :
-
- ورود و ماندن در حالتی ساکن و آرام
-
- چشیدن طعم آگاهی بدون واکنش، بدون قضاوت و دست اول
-
- تمرین کردن مجموعهای از فنون هشیاری
-
- تشخیص مواقعی که فرد تحت استرس است
-
- آگاهی فزاینده از تعاملات ظریف ذهن بدن و تاثیر این تعاملات بر سلامتی و بهزیستی
-
- دستیابی سریعتر به بهبودی پس از وقایع استرسزا